保定医学律师张荣安经典案例

在农村，我们经常见到儿童发烧或感染后，医生配好药后在肛门内灌注，这符合诊疗技术规范吗？医学律师办理了一起典型案件，给医者的教训是深刻的！

一、患者发病及诊治疗经过。

八月龄女孩孟某，2015年4月1日下午17点左右，因咳嗽由母亲抱着到本村卫生室治疗。到卫生室以后，医生用听诊器给患儿听了一下说是支气管炎，遂开始配药并给小孩直肠注药，药物种类未向家长告知和说明，用药后即离开卫生室回到家中。

大约18点左右患儿开始哭闹，又拉又吐，呼吸急促（距肛门注药时间约30分钟）。家长带着小孩又回到卫生室，乡医没有再对小孩进行检查，建议转去县医院诊治。此时，小孩已经嘴唇发紫、面色发白，在去往县医院的路上，一度开始抽搐。到医院以后，手脚已冰凉、身体僵硬，无法抽出血液进行化验处于昏迷状态。医生问家长用了什么药，通过打电话问乡医，告知用的药是：地塞米松、洁霉素、射干抗病毒注射液。随后县医院的医生开始给小孩吸氧、输液。约21点转到保定市儿童医院，抢救到约23点40分小孩已经无生命体征。

患儿死亡后，经过委托河北医科大学法医鉴定中心尸检，确定患儿有心脏内膜纤维增生症，发生间质性肺炎导致心衰死亡。

二、乡医对肛门灌注药物是否承担责任？

这起纠纷医疗矛盾很突出。虽然进行了尸检，确定死亡的小孩为心内膜纤维增生症、间质性肺炎导致心衰死亡，乡医对此认为无责任拒不赔偿。但肛门内灌注药物是否与死亡有关呢？通过分析、查看材料发现以下问题。

1、乡医诊断过程简单，未对患者进行问病史和查体，也未开据处方和门诊记录登记，更未向家属说明病情和医疗措施。乡医对患儿的病情只是进行了简单听诊就说是气管炎。没有更详细的检查和问病史，也不问是否用过洁霉素和过敏史直接配药。用药名称也未向患儿家属告知和说明。当患儿病情危急送往医院后打电话时才告诉用药名称，也未说明用药量。其诊疗行为明显与《中华人民共和国侵权责任法》 第五十五条 “医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。”的规定相悖，有违规行为。

2、用药量超过常规用量成倍。本案中乡医不能出示早期的门诊登记资料。从事后有关部门调取的视频中乡医所用的注射器与右手手指的粗细比较显示，应当是一支10ML的注射器，但乡医认为是5ml的。注射器内的棕褐色药品满满一大管，按照乡医后来说的用药量是：射干抗病毒注射液1支（2ml），地塞米松2mg、洁霉素0.3g（300mg）。再无其它药物。

《新编药物学》（第14版）规定，林可霉素（洁霉素）静脉给药时，每0.6～1.0g需用100ml-200ml的液体稀释，滴注时间不得少于1小时。1个月以下的小儿禁用，小儿每日按体重10～20mg/kg，分次注射。从这些用药规范看，乡医给7个月（体重8kg）的患儿用0.3g，超了全天用量的一倍（最大量应当是0.16mg,）；如果按分次用药计算，每次应当是40mg或60mg。一次性肛门推入300mg还没有适量的液体稀释。超过正常用药量的5-7倍。违规情节十分明显。大肠是一个良好的吸收器官，在短时间内大剂量吸会出现付作用。洁霉素+地塞米松大量短时内应用导致血压下降已有定论，有造成猝死的报导和先例。本代理人查阅、摘录的有关资料一便提交给鉴定机构。患儿死后虽然解剖有心内膜弹力纤维增生+间质性肺炎，从尸检报告中看，用检验的方法排除了几种常见的农药中毒，由于大剂量洁霉素导致的死亡，其死亡前的症状与上述疾病症状相同，患儿虽然有心脏病，但无法排除大量应用洁霉素+地塞米松引发的血压下降导致的猝死。

3、用药途径违反诊疗技术规范。射干抗病毒注射液、洁霉素注射液、地塞米松注射液的药品说明书上标注的用药途径是都肌内注射或者静脉滴注。乡医确将三者合在一起给予了肛门注入，用药后也未留患儿在卫生室观察即让回家，回家后立即就出现了症状，来不及救治即发生了死亡。与药品说明书上标注的给药途径相比，违反诊疗技术规范情节明显。

鉴于上述理由，经过申请人民法院委托北京天平司法鉴定中心进行医疗过失及参与度鉴定，专家们经过听证会、详细询问双方后确认上述理由成立，在鉴定意见书中描述了上述理由，最终鉴定为：乡医违反诊疗技术规范，对患儿死亡负有一定的责任。

三、最终结果

本案经过了两审，一审判决认定乡医在本案中负有医疗过错，按主要责任判令被告乡医赔偿死者家属损失40多万元（其中含20多万元欠医院的尸体保管费）。医方不服提起上诉，二审法院调解医方一次性赔偿原告方小孩死亡的损失25万元。